Loading Insight...
Insights
Insights
Moderne Leistungsprüfung einer Krankenversicherung
Eine moderne Leistungsprüfung ermöglicht eine genauere, effektivere und effizientere Abwicklung von Leistungsanträgen, sei dies in Form von vorab eingereichten Kostengutsprachen/Verordnungen oder auch in der nachgelagerten Rechnungsprüfung. Dadurch lassen sich ungerechtfertigte Leistungskosten verhindern, die Automatisierungsquote erhöhen und dank höherer Transparenz und Nachvollziehbarkeit in den Systemen eine höhere Kundenzufriedenheit erreichen. Dies alles führt zu einer verbesserten Wettbewerbsfähigkeit ihrer Krankenversicherungen in einem zunehmend digitalen und vernetzen Umfeld.
Fragen Sie sich
- Welche Auswirklungen haben neue oder veränderte vertragliche oder regulatorische Abmachungen zu medizinischen Vergütungen auf Ihre Prüfregeln und Abläufe? (In der Schweiz z.B. TARDOC oder ambulante Pauschalen)
- Können Sie die Kostenübernahme-Garantien system-unterstützt gewähren und später auch mit der effektiven Forderung abgleichen? Ist das auch automatisiert möglich?
- Wie können Sie gescannte Forderungen optimieren, um die Dunkelverarbeitungs-quote über den ganzen Schadenprozess weiter zu erhöhen?
- Wie erreichen Sie eine Leistungsprüfung, die über die operative und überwachende Ebene hinaus geht, hin zu einer aktiven Steuerung und Gestaltung?
- Wie Sie ein möglichst schlankes und wartbares Regelwerk konzipieren, das sowohl für die Prüfung von Kostenübernahmegesuchen wie auch für die Rechnungsprüfung oder Betrugserkennung eingesetzt werden kann?
Was Sie von uns erwarten dürfen
- Kompetente Begleitung durch ein breites Branchenknowhow und Erfahrungen im Leistungsmanagement von Kranken- und Unfallversicherern
- Umfassende Kenntnisse der gesetzlichen Vorgaben zu Leistungen wie KLV, relevanten Tarifen, Prozessen sowie bewährten Digitalisierungslösungen und aktuellen Trends
- Beratung und Begleitung in der zu ihnen passenden Vorgehensmethode
- Breite Erfahrung in der Weiterentwicklung und Betrieb von Prüfregelwerken, sowohl konzeptionell als auch technisch (Parametrierungs-Knowhow)
Unser Ansatz
Health Check / Grobanalyse
Mittels einer Kurzanalyse anhand eines Standardisierten «Synpulse Health Checks» vertiefen wir das gemeinsame Verständnis Ihrer Ausgangslage und Ihrer Problemstellungen.
Abtiefung Ihrer Handlungsfelder
In Fachworkshops und anhand von Standard-Fragekatalogen erheben wir gemeinsam Ihre Handlungsfelder und erarbeiten einen Massnahmenkatalog.
Beratung in Umsetzungsvarianten und Methodik
Wir beraten Sie in der Ausgestaltung Ihrer Vorhaben und der passenden Vorgehensweise basierend auf unseren Erfahrungen zu Trends und Entwicklungen in der Branche.
Unterstützung in der Implementierung
Unsere Umsetzungsspezialisten unterstützen Sie in der Lösungskonzeption, im Projektmanagement, sowie mit technischer und fachlicher Expertise von der Formulierung fachlicher Ideen bis zur Übergabe in den Betrieb.
Our Experts In This Topic
OUR EXPERT
Marco Fell
Partner and Global Head of Health Insurance
Marco leads Synpulse’s health insurance team, driving transformation across strategy and operations in response to regulatory and technological change. He specialises in operational excellence, claims management, and target operating models, with a strong focus on digitalisation, AI, and agentic AI to enhance efficiency and effectiveness in core health insurance processes.
Related Contents
Loading insights...
-min read •
Moderne Leistungsprüfung einer Krankenversicherung
Eine moderne Leistungsprüfung ermöglicht eine genauere, effektivere und effizientere Abwicklung von Leistungsanträgen, sei dies in Form von vorab eingereichten Kostengutsprachen/Verordnungen oder auch in der nachgelagerten Rechnungsprüfung. Dadurch lassen sich ungerechtfertigte Leistungskosten verhindern, die Automatisierungsquote erhöhen und dank höherer Transparenz und Nachvollziehbarkeit in den Systemen eine höhere Kundenzufriedenheit erreichen. Dies alles führt zu einer verbesserten Wettbewerbsfähigkeit ihrer Krankenversicherungen in einem zunehmend digitalen und vernetzen Umfeld.
Fragen Sie sich
- Welche Auswirklungen haben neue oder veränderte vertragliche oder regulatorische Abmachungen zu medizinischen Vergütungen auf Ihre Prüfregeln und Abläufe? (In der Schweiz z.B. TARDOC oder ambulante Pauschalen)
- Können Sie die Kostenübernahme-Garantien system-unterstützt gewähren und später auch mit der effektiven Forderung abgleichen? Ist das auch automatisiert möglich?
- Wie können Sie gescannte Forderungen optimieren, um die Dunkelverarbeitungs-quote über den ganzen Schadenprozess weiter zu erhöhen?
- Wie erreichen Sie eine Leistungsprüfung, die über die operative und überwachende Ebene hinaus geht, hin zu einer aktiven Steuerung und Gestaltung?
- Wie Sie ein möglichst schlankes und wartbares Regelwerk konzipieren, das sowohl für die Prüfung von Kostenübernahmegesuchen wie auch für die Rechnungsprüfung oder Betrugserkennung eingesetzt werden kann?
Was Sie von uns erwarten dürfen
- Kompetente Begleitung durch ein breites Branchenknowhow und Erfahrungen im Leistungsmanagement von Kranken- und Unfallversicherern
- Umfassende Kenntnisse der gesetzlichen Vorgaben zu Leistungen wie KLV, relevanten Tarifen, Prozessen sowie bewährten Digitalisierungslösungen und aktuellen Trends
- Beratung und Begleitung in der zu ihnen passenden Vorgehensmethode
- Breite Erfahrung in der Weiterentwicklung und Betrieb von Prüfregelwerken, sowohl konzeptionell als auch technisch (Parametrierungs-Knowhow)
Unser Ansatz
Health Check / Grobanalyse
Mittels einer Kurzanalyse anhand eines Standardisierten «Synpulse Health Checks» vertiefen wir das gemeinsame Verständnis Ihrer Ausgangslage und Ihrer Problemstellungen.
Abtiefung Ihrer Handlungsfelder
In Fachworkshops und anhand von Standard-Fragekatalogen erheben wir gemeinsam Ihre Handlungsfelder und erarbeiten einen Massnahmenkatalog.
Beratung in Umsetzungsvarianten und Methodik
Wir beraten Sie in der Ausgestaltung Ihrer Vorhaben und der passenden Vorgehensweise basierend auf unseren Erfahrungen zu Trends und Entwicklungen in der Branche.
Unterstützung in der Implementierung
Unsere Umsetzungsspezialisten unterstützen Sie in der Lösungskonzeption, im Projektmanagement, sowie mit technischer und fachlicher Expertise von der Formulierung fachlicher Ideen bis zur Übergabe in den Betrieb.
Our Experts In This Topic
OUR EXPERTMarco Fell
Partner and Global Head of Health Insurance
Marco leads Synpulse’s health insurance team, driving transformation across strategy and operations in response to regulatory and technological change. He specialises in operational excellence, claims management, and target operating models, with a strong focus on digitalisation, AI, and agentic AI to enhance efficiency and effectiveness in core health insurance processes.